随着现代生活的压力不断加大和环境污染问题的日益严重，我国慢性肾脏病（CKD）患者的数量逐年上升，这对公共卫生产生了越来越大的影响。肾小球高滤过和肾脏缺氧是导致CKD的主要原因，也是影响肾脏健康的关键因素。肾小球高滤过会导致肾小球体积增大、足细胞肥大，最终可能导致微量蛋白尿、肾功能下降等问题。此外，这种高滤过状态还会引发一系列生理病理变化，如氧耗增加、肾间质炎症和纤维化等，进一步加剧CKD的发展。

追本溯源，肾小球高滤过和缺氧会驱动机体发生一系列生理病理变化，损伤肾脏功能。具体而言，高滤过会导致肾小球体积增大、足细胞肥大，当足细胞超过一定肥大阈值时，会出现微量蛋白尿，并逐步发展成足细胞脱离，从而加重蛋白尿和肾功能降低。另一方面，早期滤过重吸收增加会增加氧耗，在炎症、氧化应激等多种因素的共同作用下，造成CKD患者肾脏慢性缺氧，缺氧状态又可加重肾间质炎症和纤维化，形成恶性循环，促进CKD的进展。

SGLT2i抑制重吸收，导致远曲小管致密斑的Na+增加，激活致密斑感受器，造成随后腺苷的旁分泌释放，引起入球小动脉收缩，从而改善肾小球高滤过和降低肾小球高压。此外，SGLT2i还可以抑制肾小管重吸收过程，减少Na+/K+泵ATP耗氧量，减轻肾脏负荷。因此，SGLT2i通过改善“肾小球高滤过”和“肾脏缺氧”两方面，直接针对“蛋白尿增加”的源头，为肾脏减负。

图1 探讨SGLT2i改善高滤过和缺氧状态的作用机制

近年来，SGLT2i在我国和国际上的相关指南中均得到了推荐，且其应用人群范围不断扩大（图2）。

图2 近年来，SGLT2i在我国和国际上均得到指南的一致推荐，且推荐人群不断拓宽。2023年，全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了新版《CKD评估与管理临床实践指南》，其中推荐了11种治疗方法（图3）。

图3 2023年KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南》的治疗流程图，《慢性肾脏病早期评价与管理指南》也给出了推荐意见：

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：对于未接受透析的CKD患者（G1期至G4期，A3期），无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）；对于未接受透析的CKD患者（G1期至G4期，A2期），若合并糖尿病，则无论有无高血压，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）；对于未接受透析的CKD患者（G1期至G4期，A2期），若合并高血压，则推荐考虑使用ACEI或ARB（1b，A）；对于无蛋白尿的CKD患者合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB（1b，A）。不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD（1b，A）。

2. SGLT2i：推荐用于CKD合并或不合并糖尿病患者进行治疗（1a，A）。

合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2i治疗的临床建议

当建议将SGLT2i用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可连续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）。然而，在使用MRA（磁共振血管成像）治疗糖尿病合并蛋白尿的慢性肾脏病患者时，应在已使用最大耐受剂量的ACEI/ARB（抗高血压物）和/或SGLT2i治疗的基础上酌情加用（1a，A），但需要充分评估高钾血症、AKI（急性肾损伤）和男性乳房发育症的风险（1c，A）。在选择MRA时，应首选非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD（慢性肾脏病）患者（1a，B）。

SGLT2i通过改善“肾小球高滤过”和“肾脏缺氧”状态，为肾脏减负。在我国和国外的权威指南中，均推荐SGLT2i作为治疗CKD的方法，直至透析或接受肾移植前。

海军军医大学长征医院肾内科主任医师、教授、博士生导师，解放军肾脏病研究所所长，其研究特长包括：急性肾损伤机制及早期诊断；慢性肾脏病早发现、规范化诊治体系的建立与示范；多囊肾病的发病机制及诊治。

他承担了国家自然科学基金重点及面上项目、国家科技重大专项、上海市科委重大攻关项目等23项研究课题。

主编专著16部，发表论文427篇，其中在NEJM、JASN、KI、NDT等杂志上发表的SCI论文有100余篇。获得国家新证书1项，拥有及美国发明专利5项，以及国家教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖及上海市科技进步一等奖等重大科技、医疗成果奖共14项。荣获第二届医师奖，并享受国务院特殊津贴。

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